様式第１号（第４条関係）
排水設備指定工事店（継続）指定申請書

　年　　月　　日　

　　恵庭市公営企業
恵　庭　市　長　　様
住　所
申請者
氏　名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　恵庭市排水設備指定工事店として（継続）指定願いたいので、恵庭市排水設備指定工事店に関する規程第４条（第５条）の規定により関係書類を添えて申請します。	
店舗の所在地	（〒　　　－　　　　　）
	
店舗の名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
代表者名	　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
電話番号	　	
指定給水装置工事事業者登録番号	第　　　　　　号	　	

　　(添付書類)

　１　恵庭市指定給水装置工事事業者証の写し

　２　所有機器調書

　３　責任技術者名簿

　４　工事経歴書

　５　法人の場合については登記事項証明書等（登記簿謄・抄本）原本