様式第9号（第22条関係）

排水設備指定工事店指定事項変更届

　年　　月　　日　

　　恵庭市公営企業
恵 庭 市 長　原 田　 裕　　様

住　所
届出者
氏　名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり変更になりましたので届出します。	
住　　　　　　　所		
指　定　工　事　店　名		
代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
変更年月日		
変更に係る事項　　　　　	変更前	変更後　	

　　(添付書類)
　・法人の場合については登記事項証明書等（登記簿謄抄本）原本
　・個人の場合については住民票