様式第２号（第６条関係）
雨水流出抑制完了届

(あて先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　恵庭市公営企業　
　恵庭市長　　　　様　　

　恵庭市公共下水道等雨水流出抑制に関する指導要綱第６条の規定に基づき、完了届を提出します。
　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　電話	
１設置場所	恵庭市	
２対象面積	         	
３工事名		
４工事期間		
５施工者	住所
会社名
代表者
電話	
６流出抑制施設の実績	用途地域別流出係数を上回る分の流出係数		必要
対策量	㎥/hr 
㎥/10min	
	種類	規模	流出抑制量	材質等	
	(1)	浸透施設
・	浸透桝
・	浸透トレンチ
・	その他
(2)	貯留施設
(3)	浸透･貯留併用
・	浸透分
・	貯留分
(4)	その他
合計	
個
ｍ
㎥
㎡

	
㎥/hr
㎥/hr
㎥/hr
㎥/hr

㎥/hr
㎥/hr
㎥/hr
㎥/hr	
㎥/10min
㎥/10min
㎥/10min

㎥/10min

㎥/10min
㎥/10min